FAX注文用紙 FAX送信日　　年　　月　　日　 ふりがな 氏 名 住 所 TEL （記入漏れが無いようにお願いします） 商品名 個 数 単価 小計 湧水そうどん　　 １kg 1,000円 円 湧水そうめん　　 １kg 1,000円 円 ※支払い金額は右の合計金額に送料、 　　代引手数料を加えた金額になりま す。 合　計 円 　　支払方法(○印で選択下さい)　：　代金引換　・　銀行振込　・　ぱるる 末吉手延素麺工場 登録商標　「島原の乱」 長崎県南島原市有家町山川131-3 ＴＥＬ　0957-82-1377 ＦＡＸ　0957-82-0090