FAX注文用紙 FAX送信日　　年　　月　　日　 ふりがな 氏 名 住 所 TEL （記入漏れが無いようにお願いします） 商品名 個数 単価 小計 ひろすかまぼこ（茶）　300g 368円 円 ひろすかまぼこ（白）　300g 368円 円 ※支払い金額は右の合計金額に送料、 　　代引手数料を加えた金額になります。 合　計 円 　　支払方法　：　代金引換でお願い致します。 合資会社　三ッ池 長崎県南島原市有家町久保40-3 ＴＥＬ　0957-82-2003 ＦＡＸ　0957-82-2010