FAX注文用紙 FAX送信日　　年　　月　　日　 ふりがな 氏 名 住 所 TEL （記入漏れが無いようにお願いします） 商品名 個 数 単価 小計 天然ミネラル手延素麺 2kg 3,000円 円 ※支払い金額は右の合計金額に送料、 　　代引手数料を加えた金額になりま す。 合　計 円 　　支払方法　：　代金引換でお願い致します。 うちだ手延本舗 長崎県南島原市有家町中須川５８８ ＴＥＬ　0957-82-3426 ＦＡＸ　0957-82-3426